Ho pensato anche a te che non hai il tempo (o la voglia) di leggere gli articoli o ascoltare gli episodi. Ti presento il riassunto in concetti chiave di tutto quello che dovresti sapere sull' HPV: ● Il virus HPV è molto diffuso e ve ne sono molti tipi, tra cui alcuni oncogeni. ● Si stima che l’80% delle donne contragga uno o più tipi di HPV nell’arco della vita. ● Nella donna i tumori HPV-correlati si sviluppano in diversi sedi: o Orofaringe o Ano o Vagina o Vulva o Cervice ● Il cervico-carcinoma è il più rappresentato, soprattutto quello squamoso (2/3 dei casi). ● L’incidenza e la mortalità di questo tumore sono fortunatamente in forte calo nei Paesi Occidentali grazie ai programmi di screening, pur con alcune differenze. ● L’HPV è causa necessaria ma non sufficiente di carcinoma cervicale. ● Nella persistenza dell’infezione entrano in gioco diversi fattori, tra cui, il tipo di HPV, il fumo, la parità, la disbiosi, l’obesità, altre MST, in particolare HIV. ●non esiste cervicocarcinoma senza hpv ● La probabilità di nuova infezione da HPV diminuisce con l’età, ma è più probabile la persistenza del virus dopo l’infezione (ridotta clearance), pertanto il rischio di progressione a carcinoma resta elevato. Questo giustifica lo screening fino a 65 annI. Lo screening è diverso e personalizzato a seconda dello stato vaccinale: o Le ragazze che sono state vaccinate prima dei 15 anni con 2 dosi verranno chiamate dallo screening a 30 anni e saranno sottoposte ad HPV DNA test. o Le ragazze vaccinate con una sola dose prima dei 15 anni o con 3 dosi dopo i 15 anni, saranno sottoposte a Pap Test a 25 anni. o Le ragazze non vaccinate riceveranno offerta di vaccinazione al primo Pap Test a 25 anni. Le lesioni cervicali possono essere di basso grado o di alto grado, con relativa minore o maggiore probabilità di progressione neoplastica. ● CIN 1 è la manifestazione istologica dell’HPV ● CIN 1 non è da ritenersi una vera e propria lesione precancerosa, ma frequentemente solo espressione di un’infezione virale. ● Il tasso di regressione delle CIN 1 è elevato, soprattutto nelle donne giovani. ● Il rischio di progressione delle CIN 1 è basso ed è legato a diversi fattori tra cui: o citologia di origine o caratteristiche della lesione colposcopica (estensione, multifocalità, GSC) o caratteristiche dell’ospite (età, immunocompetenza, stile di vita) o caratteristiche del virus (genotipo, carica virale) ● In caso di CIN 1 con GSC visibile, in donne desiderose di prole, è raccomandato il follow-up senza trattamento. ● In caso di CIN1 persistente a 2 anni di follow-up, colposcopia con GSC non visibile, lesione non completamente visibile, citologia di invio di alto grado (ASC-H/HSIL) è raccomandato il trattamento escissionale. ● Le recidive delle lesioni CIN 2+ sono un’evenienza di cui tenere conto nel follow-up delle donne dopo trattamento, in particolare in presenza di margini coinvolti e di tipi HPV ad alto rischio. ● Molte malattie HPV-correlate, tra cui il carcinoma della cervice uterina, sono prevenibili con la vaccinazione. ● Il vaccino è disponibile già da diversi anni, ma inizialmente veniva offerto gratuitamente solo alle adolescenti (9-12 anni). ● Successivamente, studi clinici hanno dimostrato il vantaggio del vaccino anche nelle ragazze dopo il debutto sessuale, nelle donne adulte (≥26 anni), nelle donne già trattate per lesioni HPV-correlate e nei maschi (vaccinazione universale). ● Alla luce di queste evidenze, l’offerta gratuita, pur con differenze tra regioni, si sta ampliando, tuttavia, molte donne sono ancora convinte di vaccinare le figlie e di essere escluse da questa opportunità. ● Il counselling vaccinale delle donne adulte e/o già trattate per lesioni, deve essere mirato alla consapevolezza del rischio relativo alle patologie HPV-correlate e dei vantaggi del vaccino, in termini di riduzione delle recidive, della persistenza del virus e della probabilità di nuove infezioni con altri tipi di HPV contenuti nel vaccino ● È bene sempre rassicurare anche sulla sicurezza del vaccino affinché il rapporto rischio/beneficio venga recepito correttamente ● Oltre alla sicurezza, è importante che venga compreso il potenziale beneficio del vaccino nelle donne adulte (di età ≥ 25 anni), o nelle donne già trattate per lesioni; sostanzialmente, ora dobbiamo rispondere a una domanda che possono farci le donne: «ma ne vale la pena… alla mia età?»… ● I dati di letteratura ci dicono di si, il rapporto rischio/beneficio è assolutamente favorevole, ma dobbiamo trasmettere questo nuovo messaggio alle donne. ● Abbiamo detto inizialmente, all’introduzione del vaccino, e per diversi anni, che questo vaccino ha la sua migliore efficacia nella pre-adolescenza, prima del contatto con il virus e perché il sistema immunitario garantisce la sua migliore risposta. ● Siamo riusciti a fare sì che le mamme maturassero la consapevolezza dell’importanza di vaccinare le loro figlie per proteggerle da adulte, e non è stato facile. ● Ora dobbiamo trasmettere un nuovo messaggio, cioè che i dati scientifici confermano che anche per loro può esserci una protezione aggiuntiva con il vaccino, rispetto all’infezione naturale o al solo screening. ● La buona notizia: non è (quasi) mai troppo tardi; l’età non costituisce più un limite per l’efficacia del vaccino, soprattutto del vaccino 9-valente, che copre diversi virotipi. o Il sistema immunitario della donna adulta risponde altrettanto bene, in modo quasi paragonabile a quello della donna giovane. ● Per motivare alla vaccinazione è quindi necessario sensibilizzare con tatto e cautela alla possibilità di contrarre l’infezione HPV anche dopo la menopausa. ● Pur essendo questa evenienza più rara con il passare degli anni, la persistenza del virus e la potenziale progressione neoplastica sono più frequenti rispetto alle donne giovani. Per questo «vale la pena»! Ovvero il rapporto costo/beneficio è ancora favorevole. ● Per quanto riguarda invece le donne già trattate, occorre essere, se possibile, ancora più empatici. ● Si tratta di donne già «sensibilizzate», spesso in ansia, in quanto devono sottoporsi per un periodo a controlli più ravvicinati e temono il cancro più della popolazione generale. ● Per loro, il vaccino deve essere proposto non come una panacea, ma in ogni caso come una possibilità aggiuntiva di protezione nei confronti di possibili ricadute/reinfezioni. ● Anche per loro una buona notizia Anche se il vaccino non è in grado di modificare le lesioni in atto, la vaccinazione nella donna adulta, anche se già trattata per lesioni, ha dimostrato: ● Efficacia nella prevenzione delle nuove infezioni ● Efficacia nella prevenzione della perdita di competenza immunologica ● Riduzione del rischio di sviluppo di infezione incidente o recidiva del tratto genitale inferiore. ● Il vaccino anti-HPV non ha efficacia terapeutica nell’aumentare le possibilità di clearance virale nelle infezioni già presenti alla diagnosi. ● Il vaccino anti-HPV non ha efficacia terapeutica nelle patologie HPV-correlate, non modificandone il decorso, ma risulta efficace nel ridurre il rischio di recidiva di CIN 2+ dopo trattamento chirurgico. ● È importante che le donne comprendano bene la differenza tra cura e prevenzione delle recidive. La riduzione delle recidive, per quanto efficace, non esenta dai controlli post-chirurgici. Non solo cervice: le altre patologie HPV-correlate e il ruolo della vaccinazione ● Abbiamo dedicato questa FAD al ruolo del vaccino nelle donne adulte o già trattate per lesioni cervicali HPV-correlate. ● Il carcinoma cervicale è la patologia HPV-correlata più diffusa, ma il vaccino protegge anche da altre patologie, più rare, ma molto aggressive, alcune delle quali possono colpire anche il sesso maschile. ● È bene quindi non dimenticare questo vantaggio, soprattutto nella comunicazione con le donne, giovani, diversamente giovani… e con i maschi. Non dimentichiamo l’importanza della vaccinazione universale… ● Attualmente, per i maschi la vaccinazione è gratuita fino a 18 anni, ma si pensa ad una estensione dell’età anche per loro ● La vaccinazione universale (gender neutral), ovvero estesa anche ai soggetti di sesso maschile, ha un doppio significato: o Raggiungere l’immunità di gregge o Prevenire alcuni tipi di tumore HPV-correlato che colpiscono il sesso maschile (orofaringe, pene, ano) oltre ai condilomi. ● Si stima che, nell’arco della vita, circa il 73% degli uomini con un’età media di 33 anni, contrarrà una infezione da HPV. Di queste, la maggior parte avrà una risoluzione spontanea, una parte potrà invece dare adito a infezioni genitali croniche e solo la minoranza a un possibile tumore orofaringeo HPV-associato, sebbene le stime indichino quest’ultima condizione in crescita nel prossimo quinquennio Non dimentichiamo l’importanza della vaccinazione universale… ● I tumori HPV-correlati che colpiscono il sesso maschile sono fortunatamente rari (ma in aumento), vengono in genere diagnosticati tardivamente, sono molto aggressivi, hanno un impatto importante sulla QoL e un’ elevata mortalità. ● Per gli uomini non c’è la possibilità di sottoporsi a screening come per le donne, pertanto hanno solo il vaccino come unica possibilità di prevenzione. ● Non si tratta quindi di un gesto di galanteria nei confronti delle partner, bensì di una forma di protezione per se stessi. HPV e lesioni vulvari a rischio: considerazioni | ● Uno stile di vita sano è il primo passo per la prevenzione del carcinoma vulvare (alimentazione equilibrata, attività fisica e rinuncia al fumo) ● La visita ginecologica periodica evidenzia eventuali cambiamenti dell’area vulvare: ogni ginecologo dovrebbe anche insegnare alle proprie assistite l’autoispezione vulvare per sospettare variazioni dalla normalità il più presto possibile. ● La diagnosi precoce è un fattore prognostico più importante del carcinoma vulvare che aiuta a ottenere ottimi risultati di sopravvivenza ed estetico-funzionali della regione vulvare. ● La caratterizzazione molecolare dei tumori vulvari aiuterà la stratificazione del rischio inviando a terapie integrate le pazienti a rischio maggiore. ● Attualmente i tumori vulvari HPV correlati hanno una prognosi migliore ● Esistono due tipi di carcinomi vulvari e di relative lesioni pre-invasive: HPV-correlate e HPV-indipendenti. ● A livello vulvare, l’HPV è responsabile della maggior parte delle lesioni intraepiteliali (VHSIL) e di circa il 30% dei tumori invasivi ● Il genotipo più forte frequente è rappresentato dall’HPV 16, seguito da HPV 33 e 18. ● Il vaccino rappresenta l’unica forma di prevenzione primaria efficace ● Il vaccino quadrivalente riduce significativamente il rischio di recidiva delle VHSIL dopo trattamento chirurgico ● Le nuove infezioni da HPV rappresentano la minoranza delle recidive ● Il vaccino quadrivalente somministrato ale pazienti dopo conizzazione cervicale per HSIL riduce significativamente lo sviluppo di altre lesioni multicentriche. ● Il beneficio della vaccinazione è globale e dovrebbe essere proposta a tutte le pazienti trattate per lesioni tutte le lesioni HPV correlate Condilomatosi vulvare, una condizione benigna ma fastidiosa ● La condilomatosi è una condizione benigna, dall’aspetto di una verruca, che affligge entrambi i sessi, ma più frequente negli uomini dai 15 ai 40 anni. ● È molto contagiosa, specie se di recente insorgenza. ● È una patologia correlata alla presenza di tipi HPV a basso rischio (quasi totalmente 6 e 11), non soggetta a progressione neoplastica. ● Generalmente i condilomi non provocano disturbi, possono dare fastidio o prurito e sensazione di disagio, anche psicologico, con un impatto negativo sulla vita sessuo-relazionale. ● Tendono ad estendersi alle zone circostanti e sono soggetti a frequenti recidive. ● Se non adeguatamente trattati, i condilomi possono permanere per lungo tempo o aumentare di numero e di dimensione, creando disturbi rilevanti alla funzione sessuale, a quella urinaria ed alla defecazione. ● Nella donna i condilomi si localizzano a livello della vulva e della vagina. ● I condilomi genitali possono guarire spontaneamente, in un tempo di 6-12 mesi, specialmente nelle donne giovani. ● Il trattamento si rende spesso necessario, non solo per motivi psicologici, ma anche perché è opportuno evitare la diffusione dell’infezione. ● La disseminazione del virus avviene infatti molto facilmente, anche dopo mesi. Condilomatosi vulvare: trattamenti ● Al momento della diagnosi, le donne dovrebbero avvisare i partner per un controllo e utilizzare il condom fino alla fine del trattamento. ● La rimozione dei condilomi esterni avviene mediante crioterapia, laser-terapia, diatermocoagulazione, asportazione chirurgica o mediante l’applicazione locale di farmaci con funzione immunomodulante (imiquimod, interferone) o citotossica (podofillina). ● I condilomi vaginali si possono rimuovere durante colposcopia. Condilomatosi vulvare: prevenzione ● Il successo del trattamento dipende, oltre che dall’estensione della lesione e dalla sede, anche dallo stato immunitario della donna. ● È importante che le pazienti si sottopongano a controlli periodici perché le recidive sono frequenti (più del 10% dei casi). ● Il vaccino 9-valente contiene anche i virotipi 6 e 11, responsabili della condilomatosi, un motivo in più per sottoporsi alla vaccinazione Puoi ascoltare l'episodio dedicato a questo argomento sulla pagina del Podcast https://www.salute.gov.it/portale/fertility/dettaglioContenutiFertility.jsp?lingua=italiano&id=4557&area=fertilita&menu=malattie

Se hai letto l'articolo dal titolo "HPV: Lo screening cambia" sei venuta a conoscenza dei cambiamenti che stanno avvenendo nello screening, grazie al vaccino, mentre in questo parliamo del follow up da seguire in caso di hpv test e paptest positivi, e nello specifico, dei trattamenti che fanno parte del percorso di follow up. Grazie alla ricerche e agli studi a campione effettuati nel tempo sulle donne con test di screening positivi e in regime di follow up è stato possibile valutare in percentuali il rischio di progressione delle lesioni di basso grado verso quelle di alto grado e la progressione delle lesioni di alto grado verso il carcinoma. Tutto questo è stato utile anche al fine di evitare gli overtreatments, ossia i sovratrattamenti. FOLLOW UP = SORVEGLIANZA ATTIVA , in cui viene programmato un piano di esami e trattamenti da fare nel tempo e con determinate scadenze in base al caso che ci si trova davanti e agli esiti dei vari esami. Infatti come vedremo, in teoria esiste un protocollo da seguire, ma nella pratica il percorso di follow up diventa molto soggettivo perché è legato a una serie di fattori che sono specifici per ogni caso. Dato che non posso pretendere che tu abbia letto anche l'articolo sulla classificazione delle lesioni, ti accenno anche qui cosa si intende per esame citologico e esame istologico e ti spiego brevemente cosa significano le sigle ,altrimenti avrai difficoltà a capire da questo punto in poi, sul campione prelevato con il pap test si effettua l’ esame  citologico con cui si evidenziano le anomalie delle singole cellule , mentre l’esame istologico viene fatto sul campione prelevato con la biopsia durante la colposcopia ed è l’esame che analizza un pezzo di tessuto per valutare l’estensione e la collocazione delle cellule anomale. Le sigle che si riferiscono all’esito dell‘esame citologico del pap test principalmente saranno ASC-US)Cellule squamose con atipie di significato indeterminato, cioè caratterizzate dalla presenza di lievi modificazioni spesso dovute a semplici infiammazioni. Raramente queste modificazioni sono attribuibili a lesioni importanti del collo dell’utero ASC-H Cellule squamose atipiche dove H sta per high, che in inglese significa alto L’ASC-H infatti è caratterizzato da modificazioni più rilevanti delle cellule squamose che si possono associare LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesion) Lesione squamosa intraepiteliale di basso grado Le lesioni di basso grado sono le modificazioni cellulari più frequenti e sono caratterizzate dalla presenza di variazioni nella forma e nella dimensione delle cellule squamose. In molti casi queste modificazioni sono dovute all’infezione da Papilloma Virus (HPV)   HSIL o SIL di alto grado High grade squamous intraepithelial lesion Lesioni squamose intraepiteliali di alto grado ; sono modificazioni più rilevanti delle cellule squamose Per quanto riguarda invece le sigle degli esiti dell’esame istologico della biopsia effettuata durante la colposcopia si parla di CIN (Cervical Intraepthelial neoplasia, neoplasia cervicale intraepiteliale) Sono lesioni limitate all’epitelio, cioè al solo rivestimento più esterno del collo dell’utero, e sono dunque benigne. La lesione chiamata apppunto CIN, è dovuta alle modificazioni di alcune cellule del collo dell’utero e si distingue in vari gradi: : CIN1: ci sono modificazioni di una piccola parte di cellule (solo lo strato profondo) . Queste modificazioni sono chiamate anche lesioni di basso grado e nella maggior parte dei casi scompaiono spontaneamente. CIN2/CIN3: sono modificate anche le cellule degli strati più superficiali. Queste modificazioni sono chiamate anche lesioni di alto grado Tenendo conto di quello che ti ho appena detto, possiamo spostare i riflettori sul protocollo generaleCom’è ovvio che sia, i risultati degli studi e le ricerche di cui ti acennavo poco fa hanno portato a cambiamenti nel tempo delle Linee Guida per il follow up e i trattamenti Vediamo quindi cosa è cambiato dal 2012 al 2019 : innanzi tutto nel 2012 gli ALGORITMI si basavano SUI TEST DIAGNOSTICI “La colposcopia è raccomandata per le donne HPV positive, ASC-US, LSIL” Mentre dal 2019 gli ALGORITMI si basano SUL RISCHIO, per cui “La colposcopia è raccomandata quando l’insieme dei dati anamnestici e degli ultimi test comportano una probabilità ≥ 4.0% di riscontro di CIN 3+” Per cui in linea generale il Rischio di progressione delle CIN1 è legato a diversi fattori di cui bisogna tenere di conto per elaborare una strategia di follow up mirata che consenta di rischiare meno possibile e allo stesso tempo di evitare sovratrattamenti. I fattori sono questi 1) LA CITOLOGIA DI ORIGINE Dagli studi è emerso che le Pazienti con diagnosi di ASC-US hanno una previsione di 5-17% di probabilità di avere diagnosi istologica di CIN2-3 Le Pazienti con la diagnosi di ASC-H hanno una previsione di 15-30% di avere una diagnosi istologica di CIN2 – CIN3 Se la citologia di invio è di basso grado (ASCUS/LSIL) si eseguirà un controllo con HR-HPV test a 12 mesi ● In caso di HR-HPV test negativo, la donna ritornerà ai controlli di primo livello. ● In caso di HR-HPV test positivo, la donna si sottoporrà a un triage con citologia cervicale: o In caso di citologia di triage positiva, è consigliata l’esecuzione della colposcopia. o In caso di citologia di triage negativa, si ripete l’HR-HPV test dopo ulteriori 12 mesi: 2) RISCHIO LEGATO ALLA LESIONE 1. Quadro colposcopico G1 G2 2. Rappresentatività della biopsia ● Esame adeguato o no ● GSC di I, II o III tipo ● Estensione della lesione ● Multifocalità delle lesione 3) RISCHIO LEGATO ALL’OSPITE età della paziente immuno competenza abitudini di vita 4) RISCHIO LEGATO AL VIRUS GENOTIPO VIRALE ( abbiamo detto che i genotipi più ad alto rischio sono il 16 e il 18 multi infezione carica virale persistenza del virus 5) RISCHIO LEGATO AL CONTESTO IN CUI SI OPERA supporto organizzativo efficiente percorsi protetti COLLEGHI DEDICATI Quando si prende in considerazione il trattamento della CIN 1 ? TRATTAMENTO DELLA CIN1 Può essere preso in considerazione in caso di: ● persistenza di CIN1 a 2 anni di follow-up dalla prima diagnosi ● colposcopia con GSC non visibile ● lesione non completamente visibile Riassumendo si può dire della CIN1 che: - è la manifestazione istologica dell’HPV. Il tasso di regressione è elevato, soprattutto nelle donne giovani. - è l’espressione dei cambiamenti indotti dall’HPV -non è da ritenersi una vera e propria lesione precancerosa, ma piuttosto un’infezione virale che nella maggioranza dei casi tende a regredire. Conizzazione   Per le sue caratteristiche, la conizzazione è definita un trattamento " escissionale ". Si distingue in tal senso da altre tecniche chirurgiche catalogate come "distruttive": in quest'ultimo caso l'area anormale, visualizzata dalla colposcopia, viene eliminata con tecniche che sfruttano il  freddo  o il calore, quali ad esempio la DiaTermo-Coagulazione (DTC), la  crioterapia  o la laser-vaporizzazione. Simili tecniche NON permettono di eseguire l'esame istologico del tessuto, in quanto questo viene distrutto: da qui l'attributo "distruttivo" . l'intervento di conizzazione asporta una piccola parte del collo dell'utero, in genere a forma di cono (da cui il termine conizzazione), comprendente il canale  cervicale  per una parte variabile della sua altezza. L'entità del tessuto da asportare, quindi l'altezza del cono, viene stabilita in base all'estensione endocervicale della lesione precedentemente valutata; se ad esempio la lesione si spinge in profondità verso l' endometrio uterino , il tessuto asportato sarà maggiore. Un cono troppo piccolo espone la paziente al rischio di dover ripetere successivamente un intervento più radicale, viceversa un cono troppo grande eleva il rischio di complicanze. L'intervento di conizzazione, in genere, preserva la possibilità della donna di avere figli, sebbene possa elevare il rischio di  cervice incompetente , quindi di  parto prematuro  in caso di successive  gravidanze . Esistono 3 metodologie: conizzazione con bisturi a lama fredda  → escissione chirurgica tradizionale, richiede l'ospedalizzazione e l'anestesia generale o meno frequentemente locale → aumenta i rischi emorragici rispetto alle altre tecniche, ma fornisce campioni istologici migliori → questa tecnica ha oggi un utilizzo limitato, ad esempio per le lesioni di origine ghiandolare (che si spingono più in profondità) conizzazione con ansa diatermica  → la conizzazione prende il nome di  LEEP → la rimozione tessutale avviene per taglio e  coagulazione  nei punti in cui l'elettrodo viene a contatto con il tessuto. Questo comporta un danno termico minimo sui margini del taglio, quindi la lettura del preparato istologico non è ostacolata → basso rischio emorragico, costi contenuti conizzazione con laser CO2  → prende il nome di laserconizzazione → può essere effettuata in regime sia ambulatoriale che di Day Surgery in anestesia locale → permette il rispetto del tessuto sano ma a volte può lesionare il campione istologico, inoltre presenta costi operativi elevati Lesioni di alto grado: possibili evoluzioni, diagnosi e raccomandazioni di trattamento Le lesioni di altro grado (e la CIN 3 in particolare) rappresentano il potenziale precursore del cervicocarcinoma, e di conseguenza la loro identificazione ed escissione costituisce il fondamento e l’obiettivo dell’intero processo dello screening cervicale. Nella valutazione delle lesioni di alto grado assume cruciale importanza la colposcopia che permette di valutare: o la topografia della lesione cervicale o i suoi rapporti con la giunzione squamo-colonnare e la sua estensione eso-endocervicale o le aree più significative, meritorie di biopsia mirata o il tipo e la modalità dell’eventuale trattamento mirato La colposcopia «dicotomica» Rischio di lesioni di alto grado e carcinoma invasivo nelle diverse fasce di età Puoi ascoltare l'episodio dedicato a questo argomento sulla pagina del Podcast FONTI: https://www.uslnordovest.toscana.it/guida-ai-servizi/135-screening https://www.regione.toscana.it/documents/10180/6511822/Depliant+Test+HPV+e+Pap+Test.pdf/1fa4acbc-df9c-447f-aefc-ddeb6d8f412b http://www.salute.gov.it/portale/donna/dettaglioContenutiDonna.jsp?id=4511&area=Salute+donna&menu=prevenzione

Come abbiamo visto nella Parte 1, per ricevere la diagnosi di PCOS sono sufficienti 2 delle 3 manifestazioni tipiche della sindrome. Infatti se ti ricordi dei 4 fenotipi che ti ho elencato nella Parte 1 ,ti sarai resa conto che solo uno di questi, e per la precisione il fenotipo 1, comprendeva tutte e 3 le manifestazioni, mentre gli altri 3 fenotipi ne presentano soltanto 2. Ti rammento un attimo le 3 manifestazioni: 1) Iperandrogenismo 2) Evidenza di oligo-anovulazione 3) Aspetto ecografico dell’ovaio policistico Questa premessa era per introdurre il secondo punto di cui ci parla il sito “Noi PCOS”: 2. Avere le cisti ovariche non significa avere la PCOS A questo punto giustamente ti chiederai: "ma se si chiama Sindrome dell’ovaio policistico, come è possibile avere la sindrome senza le cisti ovariche??" Come ti accennavo nella Parte 1, la medicina fa passi da gigante, ed è bene rimanere al passo con i tempi aggiornandosi continuamente. Inizialmente infatti la PCOS veniva associata alla presenza di cisti ovariche (e da lì il nome della sindrome) e tutto il resto era collegato. Studiando nel tempo i vari casi è stato necessario rivalutare il tutto, perché sono venute alla luce le varie patologie legate a questa sindrome e si è potuto notare come queste esistessero anche senza la presenza delle cisti ovariche. Questa nuova visione della PCOS si è consolidata nel 2003 con i Criteri di Rotterdam Storia della PCOS Sapevi che la sindrome dell’ovaio policistico è nota anche come Sindrome di Stein-Leventhal e che fu un italiano nel XVIII secolo a descrivere per primo questa condizione? Nel 1721, infatti, Vallisneri, professore di medicina all’università di Padova, in un innovativo testo sulla fisiopatologia della riproduzione umana e animale a descrivere, fra vari casi clinici, quello di una giovane donna in sovrappeso e infeconda, che era deceduta accidentalmente cadendo da un albero e che all’esame autoptico mostrava due ovaie ingrandite e biancastre, con multiple piccole “vescicole” . Ma fu solo nel 1935 che Stein e Leventhal descrissero la PCOS in modo più completo alla  Central Association of Obstetricians and Gynecologists , riportando i casi di diverse donne accomunate da amenorrea, irsutismo, ovaie dalle dimensioni aumentate con presenza di cisti multiple [2]. Sin dall’osservazione di  Stein e Leventhal nel 1935 , la PCOS è stata riconosciuta come uno dei più comuni disturbi di carattere endocrino, causa principale di irsutismo, disturbi del ciclo mestruale e infertilità anovulatoria. La PCOS è anche una delle condizioni endocrinologiche più complesse dal punto di vista della fisiopatologia e per questo motivo ha generato, e continua a generare tutt’oggi, un notevole dibattito scientifico. Per la questione relativa alla  diagnosi della PCOS  fu fatto un po’ d’ordine nel  1990  con la  prima conferenza internazionale sulla PCOS , nella quale furono poste le basi per lo sviluppo dei criteri diagnostici che conosciamo oggi. Nel  2003  a  Rotterdam  fu stabilito che per una diagnosi PCOS fosse necessario che si presentassero 2 sintomi su 3.  L’ insulino-resistenza   non fu inclusa tra i  criteri di Rotterdam , ma oggi sappiamo che si tratta di uno dei segni ricorrenti delle donne con PCOS e che merita una particolare attenzione per il potenziale rischio cardiovascolare. DIAGNOSI Per una diagnosi di PCOS è necessario quindi non solo effettuare un’ ecografia ovarica ma anche una serie di indagini biochimiche per misurare i livelli degli ormoni maschili, il rapporto FSH/LH e controllare i parametri metabolici (glicemia e insulina).   Anamnesi ed esame fisico L'anamnesi in pratica è la  storia clinica  della paziente, e viene richiesta dallo specialista, così come i sintomi specifici che hanno l'hanno portata a cercare la consultazione. In caso di PCOS, è essenziale che il ginecologo chieda alla paziente la lunghezza dei suoi cicli mestruali, così come altre informazioni sui suoi cicli mestruali. Potrebbe anche essere necessario riferire se ha preso dei farmaci negli ultimi mesi, se ha avuto infezioni o malattie sessualmente trasmissibili, o se sta usando una qualsiasi forma di contraccezione. L'esame fisico è necessario per verificare se la paziente ha segni clinici tipici della PCOS. È importante che il medico controlli il peso, l'altezza e il BMI (indice di massa corporea) del paziente. La crescita eccessiva di peli in aree insolite per le donne, come il viso, il petto, le braccia o la schiena, è nota come  irsutismo . È un segno clinico di iperandrogenismo (alti livelli di androgeni nel sangue). È quindi importante che il ginecologo esegua un esame fisico completo. Ecografia transvaginale Questo test è una tecnica di imaging utilizzata per controllare la  condizione delle ovaie , così come la cavità uterina e le tube. La macchina ad ultrasuoni viene inserita nel canale vaginale per facilitare la visualizzazione dell'interno della vagina. Poiché i follicoli hanno una grande quantità di fluido al loro interno, appaiono sull'ecografia come forme nere arrotondate contenute nelle ovaie, che appaiono grigio brillante sull'immagine. Affinché questo test sia conclusivo, deve essere eseguito in  condizioni basali , cioè quando la donna ha le mestruazioni. Il numero normale di follicoli in una donna senza PCOS è tra 6 e 12 follicoli in ogni ovaia, con dimensioni che vanno da 2 a 9 mm. Ovaie policistiche. le ovaie policistiche sono caratterizzate da 12 o più follicoli più grandi di 9 mm, comunemente chiamate  ovaie a collana di perle. Un volume ovarico superiore a 10 ml è anche indicativo di PCOS. Analisi ormonale L'ipofisi è una ghiandola alla base del nostro cervello che produce ormoni detti gonadotropine perchè sono in grado di regolare l'attività delle gonadi . La misurazione dei livelli ormonali è un test essenziale nella diagnosi di qualsiasi disturbo riproduttivo, poiché i livelli ormonali alterati possono spesso essere la causa della patologia. Nel caso della PCOS, si misurano i  principali ormoni sessuali  con particolare attenzione al testosterone e altri androgeni, così come l' ormone anti-Mülleriano ( AMH ). Come il nome stesso suggerisce, le gonadotropine o, più semplicemente, le funzioni degli organi riproduttivi maschili e femminili. Le gonadotropine più conosciute sono due, chiamate, rispettivamente,  LH  ( ormone luteinizzante ) e  FSH  ( ormone follicolo stimolante ); ORMONE FOLLICOLO STIMOLANTE (FSH) ORMONE LUTEINIZZANTE (LH) Questa gonadotropina induce la  maturazione dei follicoli  ovarici, che altro non sono che cellule uovo circondate da cellule follicolari. Durante il periodo fertile della donna, ogni 28 giorni circa, un follicolo ovarico viene portato a maturazione. Mentre si sviluppa esso produce estrogeni, ormoni importanti per regolare la fecondità della donna. Stimola la produzione di testosterone da parte delle cellule della teca, che viene poi prontamente convertito in  estrogeni  da parte delle cellule della granulosa. Entrambe queste cellule fanno parte del follicolo ovarico: lo strato più esterno è costituito da cellule della teca, quello più interno da cellule della granulosa.LH stimola inoltre l'ovulazione, cioè la liberazione dal follicolo della cellula uovo matura, che a questo punto può - almeno teoricamente - essere fecondata. Il corpo luteo residuo produrrà invece progesterone, un ormone importante per garantire l'eventuale impianto dell'uovo fecondato e sostenere la gravidanza. Nella PCOS, il livello di LH è particolarmente alto, fino a 3 volte superiore alla concentrazione di FSH. Questo ormone è prodotto dai follicoli antrali, quelli che osserviamo in condizioni basali in un'ecografia. Se la concentrazione è superiore a 3,5 nanogrammi per millilitro (ng/ml), può essere dovuto alla presenza di follicoli multipli nelle ovaie, che è una possibile indicazione di PCOS. Altri ormoni come la prolattina, gli ormoni tiroidei o l' insulina sono anche testati per completare la diagnosi di PCOS in una donna. Ancora una volta, è importante che i valori di concentrazione di questi ormoni siano ottenuti in condizioni basali per poter interpretare correttamente il risultato. Laparoscopia pelvica Questa tecnica consiste in un  intervento chirurgico  per osservare lo stato delle ovaie attraverso un sistema ottico. Viene eseguita attraverso una serie di incisioni nell'addome attraverso le quali vengono inseriti gli elementi chirurgici. Questo richiede l'anestesia generale. Le ovaie policistiche sono caratterizzate da numerose cicatrici causate dalle cisti di quei follicoli che non ovulano e provocano l'ispessimento e l'indurimento della corteccia ovarica. Questa tecnica viene eseguita solo quando, con i test precedenti, non si riesce a diagnosticare, ma si ha quasi la certezza della presenza della pcos. Leggi anche "Sindrome dell'ovaio policistico (Parte3): L'Insulino-resistenza"

Nell’ articolo precedente abbiamo conosciuto in linea generale l’HPV , e abbiamo detto che ne esistono più di 100 genotipi dei quali una parte provoca lesioni e formazioni benigne, e l’altra invece è responsabile della formazione di lesioni che possono progredire verso il carcinoma. In questo articolo approfondiremo solo le manifestazioni benigne dell’HPV e nel prossimo episodio parleremo delle manifestazioni precancerose. Vediamo intanto quali sono i genotipi che causano lesioni benigne, HPV 6 ed 11 sono responsabili della comparsa di  verruche genitali ,note anche come  condilomi acuminati , Mentre HPV 2 e HPV 4 ma anche HPV 1, 3, 26, 29, 57 ed altri, sono invece implicati nell'insorgenza delle cosiddette verruche comuni, che si manifestano tipicamente a livello cutaneo; ma non provocano verruche genitali. I condilomi acuminati sono neoformazioni verrucose con aspetto simile alla cresta di un gallo, che tendono a confluire reciprocamente fino ad assomigliare ad un cavolfiore nelle forme più floride; tali escrescenze - chiamate appunto condilomi acuminati o  verruche genitali  - si localizzano sulle superfici mucose e cutanee dell'area ano-genitale. Colpiscono sia l'uomo - con tipica localizzazione sul glande, sul orifizo uretrale e lungo il frenulo e l'asta del pene - che la donna, dove interessano frequentemente la vulva, il terzo inferiore della vagina ed il collo dell'utero; comuni sono anche i condilomi nelle regioni perivulvari e perianali. Oltre che negli immunodepressi, i condilomi possono raggiungere dimensioni considerevoli durante la  gravidanza.Il  periodo di incubazione è normalmente compreso tra uno e sei mesi, al termine dei quali i condilomi accuminati fanno il loro esordio. Contagio La trasmissione dei papilloma virus che infettano le mucose genitali avviene quasi esclusivamente per via sessuale, sebbene sia - almeno teoricamente - possibile anche la trasmissione attraverso l'uso promiscuo di biancheria intima infetta; inoltre, anche se rara, è possibile la trasmissione materno-fetale al momento del parto. La trasmissione sessuale dell'HPV avviene tipicamente durante rapporti completi di natura genitale-genitale ed ano-genitale, ma è possibile anche attraverso rapporti oro-genitali, oro-anali, manuali-genitali o per semplice contatto dei genitali esterni. Per questo, l'infezione genitale da HPV nelle donne vergini è rara, ma può essere conseguenza di rapporti non penetrativi. Ancora, il preservativo può ridurre il rischio di trasmissione, ma non è completamente protettivo; questo perché il virus può proliferare anche a livello dell'asta del pene, del perineo e dell'inguine  Il più delle volte i condilomi sono asintomatici, anche se alcune varianti generano bruciore, prurito ed irritazione locale. Verruche comuni: le lesioni cutanee scatenate dal Papilloma virus presentano generalmente una forma irregolare e decorrono spesso (ma non sempre) in modo asintomatico. Verruche plantari: tipiche della pianta del piede, queste lesioni verrucose provocate dal virus dell'HPV sono facilmente trasmesse nelle piscine e nelle palestre. Verruche piane: lesioni verrucose in rilievo: il Papilloma virus, infettando mani, piedi, viso e gambe può arrecare questi danni cutanei, che tendono a svanire in poco tempo. Terapia La terapia per la cura delle infezioni da HPV dipende dal tipo di Papilloma Virus implicato nella lesione; per esempio, quando l'HPV infetta la cute e favorisce la crescita di verruche su mani e piedi, la terapia farmacologica potrebbe anche non essere necessaria: difatti, le piaghe verrucose tendono a regredire da sé. Ad ogni modo, talvolta le verruche particolarmente resistenti e durature possono essere trattate con crioterapia, laserterapia ed elettrocoagulazione. Anche l'applicazione diretta di farmaci come retinoidi, antivirali, immunomodulatori ed acido salicilico può accelerare i tempi di guarigione. .Analogo discorso per la cura dei condilomi acuminati: il trattamento farmacologico e medico (come la chirurgia, la laserterapia ecc.) può anche non essere necessario, specie in caso di lesioni asintomatiche e di dimensioni contenute. Puoi ascoltare l'episodio dedicato a questo argomento sulla pagina del Podcast https://www.uslnordovest.toscana.it/guida-ai-servizi/135-screening https://www.regione.toscana.it/documents/10180/6511822/Depliant+Test+HPV+e+Pap+Test.pdf/1fa4acbc-df9c-447f-aefc-ddeb6d8f412b http://www.salute.gov.it/portale/donna/dettaglioContenutiDonna.jsp?id=4511&area=Salute+donna&menu=prevenzione https://www.salute.gov.it/portale/fertility/dettaglioContenutiFertility.jsp?lingua=italiano&id=4557&area=fertilita&menu=malattie

Cara teen come va? Se sei una twenty va bene lo stesso, sei ancora una ragazzina. Oggi parliamo di un argomento delicato e tanto discusso che interessa tutte. Cosa sai del concetto di verginità? Qualcuno te l’avrà presentata come un mostro sacro e strettamente legata a una certa membrana situata in un certo posto e che si rompe quando fai per la prima volta una certa cosa… Sono troppo vaga? Allora ,mi spiegherò meglio. La verginità dal punto di vista etico e religioso è la condizione in cui una donna si trova quando non ha avuto ancora il primo rapporto sessuale completo. Affronteremo il tema del rapporto sessuale nel particolare, in un altro episodio. Quindi il concetto base della verginità è solo questo. Il problema qual’è? E’ che la donna è provvista di una membrana sottile ed elastica formata da tessuto connettivo proprio all’entrata della vagina, detto orifizio vaginale esterno. Tra poco ti spiegherò di cosa si tratta. A proposito, piccola parentesi, io non ricordo bene fino a che età, ero convinta che l’unica apertura del mio organo genitale femminile fosse quella da dove usciva la pipì! Chiusa parentesi e stendiamo un velo pietoso. Io confido nel fatto che oggi , almeno attraverso internet, o la spiegazione di un adulto, cosa che è mancata a me, tu abbia già un’idea di come siamo fatte; ma nel caso tu non ne abbia idea sappi che oltre all’apertura da cui esce la pipì, ne abbiamo un’altra , dalla quale escono le mestruazioni (se hai avuto già il primo ciclo sai perfettamente di cosa parlo); dal quale, inoltre, nascono i bambini e attraverso il quale i bambini si concepiscono. In poche parole è l’apertura nella quale entra l’organo genitale maschile. Ed è questo atto che stabilisce la cosiddetta perdita della verginità. Ma la membrana di cui parlavo prima , quindi, che c’entra? Oh scusate che maleducata, innanzitutto facciamo le presentazioni : Teen ,lui è Imene ; Imene ,lei è Teen. Bene ora che siamo tutti amici possiamo fare una bella chiacchierata. Imene ha un ruolo, non sta lì a caso, è con te dalla nascita ,e il suo compito è sempre stato quello di proteggere la tua vagina. Fino a 2 o 3 anni di età, Imene era più rigido , per evitare in gran parte l’entrata accidentale di sporcizia, germi o feci. Man mano che sei cresciuta, è cambiato con il tempo, assottigliandosi e consumandosi, creando aperture più ampie, perché intanto la tua vagina ha iniziato a proteggersi da sola, creando una bella flora batterica che combatte da sola contro gli agenti esterni. Le aperture che si sono formate possono avere la forma di una mezza luna, oppure di piccoli buchi o una specie di strappo. In ogni caso Imene non ostruisce mai totalmente l’orifizio vaginale, altrimenti si impedirebbe la fuoriuscita delle mestruazioni. Se accade sono casi patologici che vanno modificati chirurgicamente. Ora che sei un’adolescente, Imene sarà ormai una membrana sottile, più o meno elastica e con aperture ampie. Il primo rapporto sessuale potrebbe non lacerare Imene se è molto elastico, e per questo non necessariamente sarà presente del sangue. In questo caso anche il dolore sarà minimo. Al contrario se Imene è fragile, o l’apertura è stretta si romperà e potresti avvertire un leggero dolore e vedere del sangue, ma è comunque tutto nella norma. Tutto questo gran preambolo è per sfatarti il mito della verginità legata alla semplice rottura di Imene. Anche perché se ci riferiamo alla prima volta di un maschietto, dobbiamo dire allo stesso modo che anche lui ha perso la verginità, senza che necessariamente si sia rotto qualcosa nel suo organo genitale maschile. E, visto che ne stiamo parlando, vorrei anche precisare che perdere la verginità in termini etici, ai giorni nostri non può più essere intesa solo fra un uomo e una donna, poichè un rapporto sessuale può avvenire anche tra persone dello stesso sesso. Sta alla persona stabilire se con quell’atto sente di aver perso la sua verginità, considerandolo la sua prima volta. Alla luce di tutto questo , se finora per paura di rompere l'imene e "perdere la verginità" hai evitato di utilizzare dispositivi mestruali interni (come la coppetta mestruale o gli assorbenti interni) ", mi auguro che ora il concetto ti sia chiaro e ti senta libera di scegliere il dispositivo mestruale che preferisci. Puoi ascoltare l'episodio dedicato a questo argomento sulla pagina del Podcast